重要なお知らせ
ご来院時のマスク着用について

自費料金一覧

書類

　　　　　
項目 金額（税込み）
病院診断書 7,150円
死亡診断書（生命保険会社指定用紙含む） 11,550円
死亡診断書（２通目以降） 6,050円
金額証明書 3,850円
通院・入院証明書（病院用紙） 3,850円
特殊診断書（英文等） 11,550円
身体障害者申請診断書 11,550円
自賠責診断書 10,450円
自賠責明細書 10,450円
後遺症診断書 11,550円
国民年金・厚生年金保険診断書 11,550円
生命保険関係診断書 9,350円
臨床調査個人票（難病） 9,350円
特定損傷治療証明書 6,050円

健康診断

　　　　　
項目 金額（税込み）
健康診断Aコース（問診・尿検査・採血・心電図・聴力・胸部Ｘ―Ｐ：1枚）
※採血内容によって表示金額と異なる場合がありますので総合受付にお尋ね下さい。		 15,950円
健康診断Bコース（問診・尿検査・胸部Ｘ－Ｐ：1枚） 9,900円
健康診断Cコース（問診・尿検査） 4,950円

予防接種

　　　　　
項目 金額（税込み）
ＭＲ(麻疹+風疹)ワクチン 11,550円
風疹ワクチン 7,150円
麻疹ワクチン 6,050円
おたふくワクチン 6,050円
水痘ワクチン 9,350円
ＤＰＴ-ＩＰＶワクチン（四種混合） 11,550円
ＤＰＴ-ＩＰＶワクチン（五種混合） 22,550円
ＤＰＴワクチン(三種混合) 11,550円
ＤＴワクチン(二種混合) 2,750円
Ａ型肝炎ワクチン 8,250円
Ｂ型肝炎ワクチン 4,950円
日本脳炎ワクチン 9,350円
ヒブワクチン 7,700円
肺炎球菌ワクチン(バクニュバンス)　小児用 12,650円
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)　成人用 8,800円
ロタウイルスワクチン 15,950円
帯状疱疹(シングリックス) 22,550円
破傷風ワクチン 3,300円
子宮頸がんワクチン 17,050円

その他

　　　　　
項目 金額（税込み）
紙パンツ　１枚(１回の交換につき) 250円
紙オムツ　１枚(１回の交換につき) 250円
軟便用オムツ　１枚(１回の交換につき) 250円
尿取りパッド　１枚(１回の交換につき) 120円
病衣・タオル(１日につき) 330円
入れ歯ケース 220円
簡易ベッド(1日につき) 770円
診察券再発行 330円
画像CD-R 2,200円
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〒175-0082 東京都板橋区高島平1-73-1
電話番号
03-3936-7451（代表）
FAX番号
03-3937-7314

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都営三田線西台駅下車徒歩5分