重要なお知らせ: ご来院時のマスク着用について

自費料金一覧

書類

　　　　　

項目	金額（税込み）
病院診断書	6,600円
死亡診断書（生命保険会社指定用紙含む）	11,000円
死亡診断書（２通目以降）	5,500円
金額証明書	3,300円
通院・入院証明書（病院用紙）	3,300円
特殊診断書（英文等）	11,000円
身体障害者申請診断書	11,000円
自賠責診断書	9,900円
自賠責明細書	6,050円
後遺症診断書	11,000円
国民年金・厚生年金保険診断書	11,000円
生命保険関係診断書	8,800円
臨床調査個人票（難病）	8,800円
特定損傷治療証明書	5,500円

健康診断

　　　　　

項目	金額（税込み）
定期健康診断（問診・尿検査）	4,400円
定期健康診断（問診・尿検査・胸部Ｘ－Ｐ：1枚）	9,350円
雇用時健康診断（問診・尿検査・採血・心電図・聴力・胸部Ｘ―Ｐ：1枚） ※採血内容によって表示金額と異なる場合がありますので総合受付にお尋ね下さい。	15,400円

予防接種

　　　　　

項目	金額（税込み）
ＭＲ(麻疹+風疹)ワクチン	11,000円
風疹ワクチン	6,600円
麻疹ワクチン	5,500円
おたふくワクチン	5,500円
水痘ワクチン	8,800円
ＤＰＴ-ＩＰＶワクチン（四種混合）	11,000円
ＤＰＴ-ＩＰＶワクチン（五種混合）	22,000円
ＤＰＴワクチン(三種混合)	11,000円
ＤＴワクチン(二種混合)	2,200円
Ａ型肝炎ワクチン	7,700円
Ｂ型肝炎ワクチン	4,400円
日本脳炎ワクチン	9,130円
ヒブワクチン	7,700円
肺炎球菌ワクチン(バクニュバンス)　小児用	12,100円
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)　成人用	8,250円
ロタウイルスワクチン	15,400円
破傷風ワクチン	900円
子宮頸がんワクチン	16,500円

その他

　　　　　

項目	金額（税込み）
紙パンツ　１枚(１回の交換につき)	250円
紙オムツ　１枚(１回の交換につき)	250円
軟便用オムツ　１枚(１回の交換につき)	250円
尿取りパッド　１枚(１回の交換につき)	120円
病衣・タオル(１日につき)	330円
入れ歯ケース	175円

〒175-0082 東京都板橋区高島平1-73-1

電話番号: 03-3936-7451（代表）
FAX番号: 03-3937-7314

病院までのルート検索

都営三田線西台駅下車徒歩5分