診療情報提供書

平成 年 月 日

： 紹 介 元 医療機関名 紹介先医療機関名

高島平中央総合病院

科 先生 医 師 名： 印

患者氏名：

性 別 ： 男☐ ・ 女☐

生年月日： 明治☐・大正☐・昭和☐・平成☐ 年 月 日（ 歳）

住 所 ： 〒

電話番号： （ ）

診 断 名
紹介目的
病 歴 及び 治療経過
現在の処方

紹介先行□ ②貴院控え□ □ 備考 1、必要がある場合は続紙に記載して添付 2、必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付